XX век
В первой половине XX века большим влиянием пользовалась школа психоанализа, основанная Зигмундом Фрейдом (1856–1939). Фрейд утверждал, что психику человека можно разделить на три составляющие: Оно, Я и Сверх-Я. Предполагалось, что Сверх-Я формируется из-за эдипова комплекса – конфликта, возникающего из бессознательного желания мальчика сексуально обладать матерью и убить отца. Нормальное Сверх-Я тормозит порывы и девиантное половое поведение. Если психика нарушена или неразвита, она неспособна подавлять Оно (инстинктивные побуждения), и в итоге возникает антиобщественное поведение.
Теоретики психодинамического подхода писали, что психоанализ в лечении психопатов никогда не приводит к успеху. Более того, эгоцентризм психопата питается интересом психоаналитика. Таким образом, многие психодинамические терапевты, пытаясь лечить психопатов, обнаружили, что состояние пациентов только ухудшалось и они становились еще более эгоцентричными.
Это убеждение сегодня пронизывает изображения психопатов в популярной культуре. Например, в популярнейшем американском сериале «Клан Сопрано» психотерапевт, много лет занимавшаяся вымышленным мафиози Тони Сопрано (которого сыграл Джеймс Гандольфини), в конце концов заявила, что ей стало совершенно ясно, что Тони неизлечимый психопат, и отказалась его лечить.
Психопаты сопротивляются психодинамическому лечению, отчасти потому, что, как правило, не чувствуют, будто бы с ними что-то не так; они редко хотят участвовать в терапии или измениться. Вследствие этого психодинамическая терапия не добилась успеха в лечении психопатов, и это привело к распространенному на сегодня мнению, что психопаты не поддаются терапии{21}.
Психодинамическая теория Фрейда в общем и психоаналитическое лечение в частности сразу же оказалось под градом критики, как только стало ясно, что это даже не научная теория; иными словами, она не делает предсказаний и из нее нельзя вывести никаких проверяемых гипотез.
Исследования психопатии радикально изменил американский психиатр Херви Клекли (1903–1984), когда издал свой шедевр «Маска нормальности», впервые опубликованный в 1941 году{22}. Клекли хотел прояснить концепцию психопатии, отделив ее от магических формул, и дать психиатрическому сообществу научный труд, основанный на множестве примеров из практики. Исходя из этих примеров, Клекли сформулировал шестнадцать четких критериев, которые легли в основу современной диагностики психопатии. Изящным, прекрасным слогом Клекли просвещает читателя о симптомах и компонентах психопатии. Его критерии, которые приведены во вставке 1, согласуются с признаками психопатии, установленными предшественниками Клекли, но гораздо более подробно проанализированы и уточнены. В четырех последующих изданиях «Маски нормальности», охвативших почти полвека клинического опыта, Клекли продолжил оттачивать и иллюстрировать концепцию психопатии, как мы понимаем ее сегодня.
ВСТАВКА 116 характеристик психопата из пяти изданий «Маски нормальности» американского психиатра Херви Клекли (1941, 1950, 1955, 1964, 1976)
1. Поверхностное обаяние и хороший «ум»
2. Отсутствие бредовых идей и других признаков иррационального мышления
3. Отсутствие «нервозности» и психоневротических проявлений
4. Ненадежность
5. Лживость и неискренность
6. Отсутствие раскаяния и стыда
7. Неадекватно мотивированное антиобщественное поведение
8. Недальновидность и неспособность учиться на опыте
9. Патологическая эгоцентричность и неспособность любить
10. Общая скудость аффективных реакций
11. Специфический недостаток интуиции
12. Равнодушие в межличностных отношениях
13. Странное и немотивированное поведение в состоянии опьянения, а иногда и в трезвом состоянии
14. Ложные попытки самоубийства
15. Безличная половая жизнь, тривиальная и фрагментированная
16. Неспособность следовать жизненному плану
Невозможно переоценить вклад Клекли в изучение психопатии. Многочисленные переиздания «Маски нормальности» совершили настоящий переворот в нашем понимании и систематизации этого расстройства.
Перечень психопатических черт Хэра
Начиная с середины 1970-х некоторые практикующие врачи начали переосмысливать рабочее, клиническое определение психопатии. На основе критериев Клекли доктор Роберт Д. Хэр и его ученики разработали шкалу клинической оценки психопатии.
Первый вариант Перечня психопатических черт (ППЧ) увидел свет в 1980 году{23}. В 1991 году вышло исправленное издание ППЧ, кое-что было объединено и обновлено, были оптимизированы критерии оценки{24}. После выхода исправленного ППЧ в 1991 году количество пунктов и критерии оценки не менялись. Руководство к ИППЧ было снова исправлено и дополнено в 2003 году с учетом данных последних исследований, проведенных при помощи этого инструмента за предыдущие десять лет{25}.
В первые полтора века изучения психопатии специалисты не располагали общим диагностическим инструментом для оценки пациентов. Однако после публикации исправленного ППЧ ученые в течение двадцати с лишним лет проводили исследования при помощи одного и того же инструмента, также появилась обширная литература, удостоверяющая его надежность и эффективность. Многочисленные испытания подтвердили, что исправленный Перечень психопатических черт Хэра надежно диагностирует психопатию. Однако надо отметить, что в противоречивой ситуации, сложившейся в судебно-правовой системе, Перечень психопатических черт, как любой психологический инструмент, может порой применяться неправильно. Чтобы избежать подобных ошибок, система правосудия должна для решения спорных вопросов обращаться к экспертам, и приглашать их должен суд, а не обвинение или защита. Эта литература и образует научный хребет всего того, что вы прочтете дальше (см. рис. 1).
Для большинства клинических врачей и исследователей исправленный Перечень психопатических черт Хэра (далее просто «перечень» или ППЧ) стал золотым стандартом диагностики психопатии. Это главный и самый часто используемый инструмент в оценке психопатов вообще и тех, кто находится под следствием или осужден, в частности. Он переведен на шестнадцать языков и распространен во всем мире.
Рис. 1. Результаты поиска ежегодно публикуемой научной литературы с 1970 по 2012 год по ключевому слову «психопатия», поиск проводился с помощью «Академии Google». Начиная примерно с 1993-года мы видим резкое увеличение – связанное, вероятно, с разработкой такого инструмента оценки психопатии, как исправленный Перечень психопатических черт Хэра (ППЧ), опубликованный в 1991 году. (Поиск в «Академии Google» проводился 7 декабря 2011 года; данные за 2011 и 2012 годы добавлены 11 июня 2013 года.)
Как следует из вставки 2, перечень включает в себя почти все признаки, сформулированные Клекли и его предшественниками, а также дополнительные, оценивающие социально-девиантное поведение.
Работая с перечнем, практикующий специалист, прошедший специальную подготовку, должен провести с пациентом подробное полуструктурированное интервью продолжительностью не менее двух часов и изучить дополнительные материалы. Как правило, это полицейские рапорты, замечания соцработников, сведения о семье, работе, образовании, отношениях, детстве, юности и истории преступлений{26}. На основании этих источников информации, интервью и личного дела обученные специалисты оценивают каждый из 20 пунктов по трехбалльной системе в соответствии с критериями перечня.
Я обучил сотни человек пользоваться ППЧ, считая студентов, стажеров и аспирантов, интернов психиатрических больниц, психиатров и психологов{27}. Практически любой может научиться получать надежные результаты диагностики по перечню примерно за неделю интенсивного обучения и работы со случаями из практики.
Доктор Роберт Д. Хэр в настоящее время считается основоположником современных исследований в области психопатии. В 2010 году он получил орден Канады – высшую гражданскую награду страны, врученную ему за научные и общественные достижения в разработке Перечня психопатических черт.
ВСТАВКА 220 пунктов исправленного Перечня психопатических черт Хэра (Hare, 1991, 2003) – клинический инструмент и золотой стандарт диагностики психопатов начиная с 1991 года
Пункты перечня
1. Болтливость/поверхностное обаяние
2. Преувеличенное чувство собственной значимости
3. Потребность в психическом возбуждении
4. Патологическая лживость
5. Мошенничество/манипулирование
6. Отсутствие раскаяния и чувства вины
7. Поверхностность аффективных реакций
